第二节 牙齿矫正大小事——临床治疗释疑

一、正畸矫治及其矫治目标

正畸矫治是许多牙科疾病解决的基础,不仅仅能增加牙齿和口腔的健康,也能调整颜面部的外观,是一种能解决多种牙颌面问题的治疗方式。

正畸治疗的目标如下:

1.平衡

正畸治疗不仅是矫正形态上的畸形,同时还应恢复口颌系统功能。矫正后上下牙齿排列整齐,咬合关系、牙弓与颌骨间关系协调,使牙颌面形态和功能达到新的平衡。

2.美观

应根据患者合理需求进行个性化设计,矫正牙颌畸形,改善颅颌面侧貌。对美观要求高的严重骨性错畸形患者,应考虑正畸-正颌手术联合治疗,最大限度地改善患者的颜貌美观。

3.稳定

稳定的疗效不能光靠佩戴保持器,错畸形的诊断、矫治理念、矫治设计以及矫治技术的使用同样重要。以患者实际情况制订的个性化矫治目标更加切合实际,更能达到稳定的治疗效果和侧貌美观。   4.健康

对错畸形的矫治有利于口腔健康的维护。排列整齐的牙齿易于清洁,能有效地防止龋病、牙周疾病的发生。

二、正畸治疗流程

理想的正畸治疗流程大致可分为以下9个阶段:

①第一次就诊临床检查。

②收集诊断资料包括石膏模型、颜面部外观、口内的牙齿照片以及拍摄正畸治疗所需的X线片等。

③病例诊断与分析。

④制订治疗计划。

⑤患者及家属知情同意。

⑥开始正畸治疗。

⑦治疗中、治疗后必要的检查和记录。

⑧精细调整后结束矫治,佩戴保持器。

⑨定期复诊检查。

三、幼儿期正畸矫正的适当时机

幼儿期多处于乳牙列期(3~6岁)。

乳牙列期前牙反咬(地包天,见图6.19)、乳牙早失、严重深覆合伴下颌明显后缩、后牙反咬、口腔不良习惯等均应及早干预和矫治,预防畸形的发生或防止畸形进一步加重。一般宜选择在4岁左右乳牙根发育完成时进行。

四、儿童期正畸矫正的适当时机

儿童期多处于替牙列期(7~12岁),也就是换牙期。替牙期牙颌情况相对比较复杂,预测和判断生长发育比较困难。

此时,需要及早干预和矫治的是上下颌骨关系的不调、妨碍生长发育的牙齿错位及不良习惯等,如恒前牙反咬合、恒后牙反咬合、遗传性颌骨发育不足或牙量过大的严重拥挤、多生牙造成的拥挤和错位、乳恒牙替换异常、咬合干扰和牙弓形态异常造成的功能性错、口腔不良习惯等。

五、青少年期正畸矫正的适当时机

青少年期多处于恒牙列期。该期乳牙已全部替换,咬合关系已基本建立,畸形较为明确,可以对所有恒牙进行移动和控制,包括恒牙早期和成人恒牙期。恒牙早期患者机体对力学反应敏感,组织改建迅速;颅颌面尚存部分生长潜力,且预测较为容易;矫治器对生长发育影响小;由于患者心理已较为成熟,对美观要求增高,配合较好。因此,恒牙早期治疗可达到比较理想的治疗效果。

六、正畸治疗前诊断所需资料

正畸医师在第一次检查和明确患者矫正牙齿的需求后,需要收集详细的诊断资料,包括:

①颜面部外观与口内软硬组织的详细检查和记录。

②上下颌牙列的石膏模型(见图6.20)。

③拍摄口内的牙齿照片(见图6.21)。

④拍摄口外面相。

⑤拍摄正畸治疗所需的X线片(见图6.22、图6.23)。

⑥咬合关系记录。

⑦下颌运动的咬合动态分析。

⑧检查颞下颌关节状况。

七、正畸治疗前的必要条件——沟通、说明与签订知情同意书

在准备进行矫正牙齿后,你需要信任你的正畸医师,先做矫正前的诊断分析,拟订详细的治疗计划,并做充分的沟通和评估,使医患双方都可以对诊疗流程有充分的认知。

八、正畸治疗与其他口腔治疗的先后关系

正畸医师依据所收集的详细病例资料,与患者沟通后再根据患者的情况与矫治需求,确定整体的治疗计划。同时,也确立了矫正中与其他相关口腔科室的先后次序,大致可分为矫正治疗前、矫正治疗中和矫正治疗后3个阶段。

矫正治疗前:

①蛀牙及时治疗。

②矫正需要的拔牙处理。

③复杂埋伏牙、多生牙以及牙瘤的拔除(见图6.24、图6.25)。

④牙结石清除,牙龈炎、牙周病的治疗。

矫正治疗中:

①4~6月定期检查牙齿情况。

②若发现蛀牙、牙结石等及时治疗和清除病灶(见图6.26)。

矫正治疗后:

①常规例行牙齿和牙周组织的检查。

②若发现蛀牙、牙结石等及时治疗和清除病灶(见图6.27)。

③若需要牙冠或是种植修复治疗,由修复、种植医师完成。

九、错牙合畸形的矫治方法

通常正畸矫治的方法有预防治疗、阻断矫治、综合矫治及正畸-正颌联合治疗。

1.预防矫治

预防矫治是指在胚胎育到恒牙列建合前,通过定期检查,对影响牙齿(包括乳牙及恒牙)、牙槽骨、颌骨等正常生长发育变化中的不良因素及时发现并去除;对已有轻微异常倾向者从速纠正,或以各种方法诱导使其趋于正常。它主要包括:

①孕期母亲防护。保持良好心情,均衡营养避免摄入烟酒等。

②婴儿期预防。口腔清洁、正确喂养等。

③儿童期预防。预防口腔疾病、养成良好饮食习惯。

④预防性检查。定期口腔检查,发现问题及时纠正。

⑤龋齿治疗。确保咀嚼效率、维护牙弓。

⑥助萌和阻萌。创造有利于牙齿以正常顺序萌出,建立正常咬合的环境。

⑦保隙。适用于单颗或多颗乳牙早失,用以维持牙弓长度。

⑧咀嚼训练。包括调整食物的软硬度及种类以刺激牙颌发育。

⑨软组织异常纠正。舌系带过短应早期手术矫正。

2.阻断矫治

阻断矫治是指对幼儿期(乳牙列期)和儿童期(替牙列期)发育中或已初步表现出的牙、牙列、咬合关系及颌骨发育异常等进行早期矫治,阻断错牙合畸形发展,引导牙颌面正常生长发育,创造良好口颌环境。它主要包括:

①破除不良习惯。如吐舌、吮指、咬唇颊、异常吞咽等。

②地包天即反咬合早期矫治。以防止骨性畸形形成(见图6.29)。

③多生牙拔除(见图6.30)。

④矫正个别牙扭转、错位。

⑤维持正常萌出顺序。拔除滞留乳牙、粘连乳牙、切龈助萌以及阻萌等。

⑥正常咬合引导。去除咬合干扰、早接触,矫正错位牙所造成的咬合创伤,序列拔牙治疗等。

⑦肌功能训练。对会造成牙颌畸形的不良肌功能,如唇闭合不全等进行肌功能训练。

3.综合矫治

综合矫治是正畸矫治中最多见、最常规的治疗方法。根据不同牙颌面畸形选择合适的矫治器,如可摘、固定、功能矫治器等(见图6.31、图6.32)。     4.正畸-正颌联合治疗

当患者生长发育完成后,严重的骨源性错牙合畸形,需要采用外科手术的方法来矫治,称为正颌外科或正畸-正颌联合治疗。严重骨性牙颌面畸形单纯用正畸治疗不能代偿其功能、改善患者美观,需通过正畸和正颌手术联合治疗,可获得最大化的美观和功能效果(见图6.33)。

十、正畸大功臣——正畸矫治器的介绍

正畸矫正装置可分为可摘矫治器、功能矫治器、固定矫治器及口外矫治器等。它需要根据患者不同的咬合状况和条件进行选择。

1.可摘矫治器

可摘矫治器可由口内自由戴上和摘下,常用于小范围的牙齿移动以及辅助固定矫正装置。它通常由3部分组成,包括加力部分、连接部分和基托部分(见图6.34)。

2.功能矫治器

功能矫治器可由口内自由戴上和摘下,常用于协调上下颌骨关系,促进颌骨发育。通常由3部分组成,包括固位部分、连接部分和基托部分(见图6.35)。

3.固定矫治器

固定矫治是正畸治疗中最常见的一种治疗方法。它包括唇侧金属矫治器、唇侧陶瓷矫治器和舌侧矫治器等(见图6.36—图6.38)。

4.口外矫治器

口外矫治器包括头帽口外弓、面罩前牵引矫治器等。它主要用于矫治颌骨差异以及辅助固定矫治(见图6.39)。

十一、日趋流行的成年人正畸治疗

随着现代社会对美和健康的要求越来越高,口腔健康与牙列美观也成为很多成年人所追求的目标之一。尽管成人正畸有一些不利因素,包括生长潜力有限、口腔及全身疾病患病率增高以及一些社会心理因素等,但是丝毫不能减弱成年人对美的追求。

对于年轻、健康、牙磨耗少的年轻人,其正畸的目标与恒牙列初期常规的矫治目标相同。对年龄较大,有不同程度口腔病损的成年人,则应强调个体功能和美观并重,个体咬合的生理功能及稳定性。同时,由于成人职业、经济状况等的影响, 其对治疗时间、矫治器的美观与舒适、治疗费用等都有着更高的要求,可以选择隐形矫治器(见图6.40)。

十二、自锁托槽矫治、无托槽隐形矫治与舌侧矫治

随着科学技术的快速发展,正畸领域的新技术正以前所未有的速度向前发展,包括自锁托槽矫治技术、无托槽隐形矫治技术和舌侧矫治技术。

1.自锁托槽矫治技术

自锁托槽是指无须结扎丝或结扎橡皮圈,其自身的结构就能将弓丝与槽沟连接的托槽(见图6.41)。

自锁托槽矫治技术为正畸高效矫治拉开了新的历史篇章,其优势十分明显。

自锁托槽无须结扎节约椅旁操作时间;可加快牙齿移动,缩短疗程;与高性能的弓丝结合,可延长复诊时间,减少复诊次数;弓丝形变柔和、持续轻力可减轻治疗时患者的疼痛不适,对牙周健康和骨组织改建更加有利。

2.无托槽隐形矫治技术

无托槽隐形矫治技术是通过对患者牙颌印模进行扫描,形成三维数字化模型并建模,在计算机上进行牙齿移动的分步设计,确定每颗牙齿起止位置间的路径,然后制作出牙齿移动每个步骤的透明热压成型矫治器,患者通过佩戴并定期顺序更换矫治器,实现牙齿的移动和三维的控制(见图6.42)。

无托槽隐形矫治技术有多种优点,如:矫治期间不易被察觉,是目前最为美观的一种矫治器;其可以摘戴,便于口腔清洁;对黏膜和牙周组织无刺激,舒适度好;对金属过敏、牙齿存在发育缺陷,或者牙齿有充填物、冠修复体的患者仍可使用;不易发生牙根吸收;不影响发音;节省椅旁操作时间,等等。

3.舌侧矫治技术

美观是广大正畸患者的普遍要求,特别是有特殊需求、特殊职业的正畸患者。舌侧矫治技术正是在此大背景下诞生的。

在迎合患者的美观需求下,舌侧矫治技术所带来的复杂定位程序、操作不便、疗程较长且有一定的适应征局限等仍有待后续改进(见图6.43)。

十三、矫治期间正确的牙齿清洁方式

1.刷牙的重要性

保持口腔和牙齿的清洁,预防蛀牙、牙周病、牙龈炎非常重要,尤其是在矫正牙齿期间,其重点是清洁牙面食物残渣及软垢、清除牙菌斑、消除不良刺激,包括漱口,使用牙刷、牙间隙刷、牙线清洁牙面牙缝、舌头以及腭部等。

牙菌斑是牙结石、龋病、牙周病、牙龈炎形成和发展的首要因素,口内的食物残渣、软垢如不及时清理,牙菌斑就会在牙面和牙间隙间迅速生长,导致牙龈发炎、肿胀、容易出血,进一步发展成为牙周炎。作为预防和治疗牙周病的基础,牙菌斑的清除尤为必要,通过机械措施或者化学方法可以清除牙菌斑。刷牙是其中最简便、经济的方法,它不仅能清除口腔内的食物残渣、软垢和部分牙面上的菌斑,还能按摩牙龈,从而减少口腔环境中的致病因素,增强组织的抗病能力,减少口腔疾病的发生。

2.刷牙时间和频率

刷牙时间的长短以能有效清除和控制牙菌斑为度。因个体差异,每个人将牙面清洁干净所需要的时间并不相同。有的人牙齿排列整齐,牙周健康,刷牙所需时间短;有的人牙周条件较差,个别错乱牙位不容易清洁干净,所需刷牙时间就长;有的人牙齿表面容易形成牙菌斑,牙结石生长迅速。每个人的刷牙技巧和熟练程度不同,也会影响刷牙时间。一般情况下,要求每颗牙的唇(颊)、舌(腭)、牙合(切)面都要刷到,每个牙位振动5~10次。提倡刷牙时间为每次3 分钟。

刷牙的频率与牙菌斑形成有关。矫正牙齿期间,最好在餐后和睡前各刷牙1次,做到每餐后必刷牙。睡眠时口腔各种功能减弱,睡后口内唾液分泌少,自洁作用差,如果有食物残渣储留,就会为细菌的滋生繁殖提供良好的条件,所以晚上睡前刷牙尤为重要。

3.刷牙的注意事项

不管用任何方法,每次刷牙应确保完全覆盖每个牙面(见图6.44、图6.45)。每次牙刷放置的牙位一般占1~3颗牙面的距离,两个刷牙位置之间需有重叠。为避免遗漏,可以从上颌或者下颌最后一颗牙齿的远中面开始刷起,顺着牙弓刷洗牙合面和切端,再刷洗唇(颊)面、舌(腭)面,直至刷完另一侧最后一颗牙。重复对牙合牙弓。

刷牙时,右手刷牙的人容易遗漏右侧尖牙,左撇子则容易

4.清洁牙邻间区

矫治牙齿清洁,有时牙刷的刷毛不能完全进入牙邻间区,所以单纯刷牙很难有效和彻底去除牙间隙的牙菌斑。目前,清洁牙邻间区的工具主要有牙线、牙间隙刷以及冲牙器。

(1)牙线

牙线是一种用棉、麻、丝或尼龙制成的,用于去除牙邻间隙牙菌斑的工具。牙线的类型多种多样,能进入牙邻间区并且不会对牙周组织造成损伤,它能深入龈乳头顶部以下2~3.5 毫米。

(2)牙间隙刷

牙间隙刷是由双股拧绞在一根金属丝上的尼龙刷毛和持柄两部分构成的,用于清洁牙齿间隙牙菌斑的口腔清洁用品,牙间隙刷刷毛形状就像一个小的试管刷(见图6.46)。当插入牙间隙时,刷毛弯曲,能更好地与根面接触,达到牙线不能进入的部位。除了一些根面暴露的情况,牙间隙刷对于牙齿之间较大间隙的清洁效果也很明显。牙间隙刷还可以用来清洁烤瓷桥的桥体楔状区、正畸固定矫治器。

(3)冲牙器

冲牙器是一种广泛使用的口腔清洁用品。它利用既有摧枯拉朽的强力又能钻缝入孔的压力水流,对牙齿口腔各部位,特别是能对牙刷无法清洁的部位进行有效的冲击清洗(见图6.47)。高效的压力水柱能有效清除残渣软垢,冲掉细菌及所需营养物,不利于有害细菌滋长;能清除陈腐使口气清新,口感清爽;水流对牙龈及口腔黏膜有良好按摩作用,促进血液循环,增强局部组织抗病力。

冲牙器主要有利用水槽储水电泵加压喷射的电动冲牙器和直接接到水龙头,利用自来水压力喷射的水龙头冲牙器。

其种类众多(见图6.48),目前,市场上新推出了从水龙头接水并电泵加压喷射的称为“牙冲”的新型冲牙器。

冲牙器有独特的清洁和保健作用,与牙刷共用互补将使牙齿口腔得到更好的护理。推荐的使用方法是:睡前起后刷牙,每次餐后冲牙。