第一节 脑出血

一、疾病概况

脑出血通常分为外伤性和非外伤性原因引起的脑实质内出血。临床上的脑出血(图4.1)一般特指各种非外伤性原因引起颅内动脉、静脉或毛细血管损伤,导致破裂出血。脑出血发病率为每年60~80人/10万人,在我国占全部脑卒中的20%~30%。

脑出血是急性脑血管病中死亡率最高的疾病之一,好发年龄为50~70岁,急性期病死率为30%~40%,严重威胁老年人身心健康。

二、病因与诱因

引起脑出血的病因包括高血压、先天性脑血管畸形、脑淀粉样血管病、脑肿瘤、脑血管炎以及全身性出血性疾病等。

高血压是脑出血最常见的原因,尤其是血压突然增高,若患者原有脑血管病变的基础,则极易因血管压力变化而引起脑内血管破裂。随着年龄的增加,脑内动脉特别是深部的小动脉变得扭曲、血管壁变薄;或者由于长期高血压引起小动脉瘤或微动脉瘤形成,这些解剖结构上的薄弱部位在血压变化时难以承受,形成破裂出血。

先天性脑血管畸形也是引起脑出血的重要原因,例如脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张等,其中脑动静脉畸形最为常见,占脑出血患者的4%~35%。

脑淀粉样血管病是一种脑血管内类似淀粉样物质沉积的疾病,在脑出血患者中约占10%,常引起多个脑叶出血。此外,脑部的原发性和转移性肿瘤、感染性心内膜炎也是引起脑出血的原因。

三、临床表现

脑出血的临床表现主要取决于出血原因、出血部位、出血量的多少以及扩展方向等因素,其起病突然,起病前多无明显先兆或预感。在情绪激动、用力排便等状态下容易发病,患者突发一侧肢体麻木、无力或瘫痪,意识模糊或丧失,往往会出现毫无防备的跌倒或手中物品突然掉地。严重者可出现全身大汗淋漓、体温升高、血压急剧升高、呼吸紊乱等,常伴有口角歪斜、语言模糊、流口水,头疼、呕吐、大小便失禁等表现。

除了以上的共同表现外,不同的出血部位也会出现一些特征性的临床表现。

①壳核出血。这是脑出血最常见的部位之一,典型表现为“三偏”:即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

②脑干出血。初期主要表现为交叉性瘫痪、感觉障碍,即病变同侧面部出现感觉障碍而对侧肢体感觉障碍。出血量大,可以迅速出现死亡。

③小脑出血。病情轻的神智清楚,能诉说病情,多表现为一侧枕部剧烈疼痛、呕吐、眩晕,行走不稳。患者有眼球震颤、肢体共济失调、颈部强直等表现。严重的患者迅速昏迷,呼吸不规则,迅速死亡。

④脑叶出血。由于各脑叶负责不同的功能,因此脑叶出血后产生的表现各不相同。额叶出血表现为单瘫为主,即上肢或下肢的瘫痪;顶叶出血表现为局部感觉障碍、偏盲等;颞叶出血表现为感觉性失语、精神异常;枕叶出血一般不出现肢体瘫痪,多以对侧偏盲、视物变形为主要表现。

四、诊断与鉴别诊断

脑出血的诊断主要应考虑是否有引起脑出血的基础病因、有无引起脑出血的诱因、有无相应的神经系统损伤表现。

若中老年人有高血压等基础疾病,在情绪激动、过劳后发病且起病急骤,有偏瘫、感觉障碍、失语、面瘫等神经系统损伤表现,有不同程度的意识障碍、恶心、呕吐等表现,则应考虑脑出血的诊断。

此病注意和脑梗死、蛛网膜下腔出血等疾病进行鉴别诊断。脑梗死和脑出血症状非常相似,单纯依靠临床表现很难鉴别,需要通过头颅CT扫描进行鉴别。脑梗死在CT扫描中为低密度影,脑出血则表现为高密度影。

五、急救措施

①病人就地平卧,头部抬高15°~30°。头偏向一侧以防呕吐物吸入气管。如果病人倒在厕所、浴池等狭小场所,尽快转移到宽敞之处。具体做法因地制宜,只要不震动头部,保持头部水平位搬运都可以,以免堵住呼吸道,造成窒息。

②如果患者清醒,要尽量安慰患者使其情绪平稳,不要过于躁动。如病人有抽搐时,可用两根竹筷缠上软布塞入上下齿之间,以防舌头被咬伤。

③保持呼吸道畅通,防止舌根后坠,病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。家人应立即采取措施保证呼吸道通畅:松解患者的衣领,取下义齿(如果有的话),取侧卧位头往后仰,便于口腔分泌物自行流出并及时清除口腔内呕吐物。若病人昏迷并出现强烈鼾声,则说明舌根后坠堵塞气道,可以使患者头部后仰以打开气道,尽快掏净口腔并进行人工呼吸。

④冬季注意保暖、夏季注意降温。避免患者情绪激动和血压升高。备有氧气瓶的家庭可以给病人吸氧。

⑤体温升高的患者可用冷毛巾覆盖头部或用酒精擦拭身体等方法物理降温。

⑥尽快拨打120急救电话,减少搬动。如果情况不严重,也可以待病情较为稳定后立即送医院急救,送医时病人宜平卧,头后仰并偏向一侧。