第三节 高血压

一、疾病概况

高血压是以血压增高为主要临床表现的常见病、多发病,世界各国的患病率高达 10%~20%。我国的高血压患病率逐年递增,是严重影响老年人生活质量的疾病之一。同时,高血压也是诱发脑血管疾病、肾功能衰竭、心力衰竭的主要危险因素。老年人高血压是指60岁以上老人在未服用抗高血压药物情况下,2次或2次以上非同日多次测量血压持续升高,达到收缩压≥140 mmHg(18.67 kPa)或舒张压≥90 mmHg(12.00kPa)。

高血压的发病率与年龄有直接关系,随着年龄增长,高血压发病率亦随之增长。2007年有报道称老年人高血压发病率达到了50%左右。女性发病率增长比男性更为明显。有报道指出,45岁之前男性高血压的患病率是女性的1.7倍,到了45岁之后,男女高血压患病率则几乎相等。高血压的患病率还和地理位置、海拔高度、季节、饮食习惯有关。一般来说,高血压发病率在高纬度地区高于低纬度地区、高海拔地区高于低海拔地区、冬季高于夏季、高盐高脂饮食者高于低盐低值饮食者。还有一个有趣的现象,经济水平比较高的地区的高血压发病率明显高于经济水平落后地区,所以高血压和糖尿病常常被人们称为“富贵病”。

二、病因和危险因素

超重和肥胖、饮酒、吸烟、高盐饮食、遗传等因素是高血压发病的高危因素。经统计分析,超重和肥胖者罹患高血压的几率是正常体重者的3~4倍,男性腰围在85 cm以上、女性腰围在80 cm以上的腹部肥胖者患高血压的几率是正常腰围者的3.5倍。长期饮酒、抽烟、日常饮食摄入高盐者,患高血压的几率也高于正常人群。

根据高血压是否具有明确的病因可以将高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压的致病机制尚未完全阐明,目前比较倾向于认为是多种因素共同作用、共同影响的结果。首先是遗传因素。高血压患者有明显的家族集聚性,约75%的高血压患者家族中都有高血压病例存在,目前认为原发性高血压是一种受多基因遗传影响的疾病。其次是精神因素。

据统计,精神处于紧张状态的从业者更容易罹患高血压。这是由于长期精神不良刺激导致大脑皮质兴奋和抑制失调,交感神经兴奋引起细小动脉收缩,致血压升高。其他如肾素-血管紧张素系统异常、血管内皮细胞功能异常、胰岛素抵抗等都是造成血压增高的原因。

由于高血压病人一般病史时间长、并发症较多且容易出现突发情况,因此建议家中应常备听诊器、血压表、常用降压药和硝酸甘油制剂等心血管病急救用品,有条件的还可添置氧气瓶以备急救之需。

三、临床表现

高血压病程缓慢,早期可以没有任何症状,很多患者都是在单位体检或治疗其他疾病时测量血压才发现有血压升高。高血压的主要临床表现为血压升高,但由于血压要受到季节、情绪、环境等因素影响,所以在测量血压时应考虑到这些因素。高血压的其他症状包括头痛、头晕、失眠、视力模糊、肢体麻木等。老年高血压患者常合并高脂血症、糖尿病等其他老年常见疾病。

在一些诱因存在时,可能引发血压骤然升高,出现高血压急症。高血压急症包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病等,共同表现为血压在短时间内急剧升高并且伴有一些器官的功能损伤。

恶性高血压指血压急剧升高,达到舒张压大于130mmHg,并且出现肾功能受损。高血压危象是指血压急剧升高,伴随剧烈头痛、烦躁,伴有恶心、胸闷、视力障碍等。高血压脑病是指血压在增高的同时出现头痛、呕吐、谵妄、昏迷等中枢神经系统受损的表现。高血压急症病情进展快,若不及时降压,容易导致较为严重的后果,甚至危及生命。

四、诊断与鉴别诊断

高血压的诊断并不困难,只要两次或两次以上的非同日多次测量血压达到高血压诊断标准即可诊断。在老年人高血压中,首先应注意寻找病因,确定是原发性高血压还是继发性高血压;其次要评估患者总体血压水平,判断有无其他脏器损伤及其损伤程度。

继发性高血压虽然发病率较低,但在诊断时仍需考虑由以下疾病引起的继发性高血压的可能。

(1)肾动脉狭窄

由于动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄导致的高血压在老年高血压中较为常见,其表现与原发性高血压类似。若大于50岁患者,其病情进展较快或出现恶性高血压表现,尿常规检查有异常或者过去有腰部受伤的病史,要警惕肾动脉狭窄的可能。进一步确诊可以通过放射性核素肾图、彩色多普勒血流显像和静脉肾盂造影等检查确诊。

(2)慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎引起的高血压在继发性高血压中比较常见,多有蛋白尿、浮肿、低蛋白血症等肾病综合征的表现,与原发性高血压后期出现肾脏功能受损后的表现非常接近,鉴别较为困难。慢性肾小球肾炎引起的继发性高血压其尿常规异常改变常常出现在血压增高之前,降压药物治疗效果差。而原发性高血压引起的肾脏功能受损则多为长期高血压病史后出现尿常规异常改变。

(3)睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征是指各种原因引起每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者低通气状态≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状的一种临床综合征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10 s以上;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上,并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。目前认为,睡眠呼吸暂停综合征是高血压的危险因素。据统计,大约有45%的患者会出现高血压,且血压升高的程度与呼吸暂停的程度呈正相关。打鼾、体型肥胖、颈部短而粗的老年人尤其要引起重视,应及时就医。

五、家庭急救措施

高血压的治疗最主要的目的是将血压控制在正常或接近正常的水平,尽可能降低心血管系统并发症的出现,降低脏器的损伤。高血压最好的治疗就是预防,WHO曾提出过高血压预防的16字准则:合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡。保持健康的生活方式和心态,能够有效降低高血压的发病率并延长寿命。血压较高难以通过饮食、心理调节降到正常的老年人,应在医生的指导下选择、服用降压药治疗。若出现高血压急症,则需进行紧急处理和救护。

①病人卧床休息,保持房间安静;若病人有恶心呕吐,平卧时应将头侧向一边,以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

②服用降压药降低血压。服药原则应根据患者既往服药经验和家庭备药种类进行选择。例如卡托普利25~50 mg舌下含服或服用复方降压药,必要时可加服利尿剂联合降压。

③随时监测血压,血压不宜降到太低,以免引起心、脑、肾等重要脏器供血不足。血压控制水平原则上应保持患者能够耐受的最大水平,一般控制目标为至少<140/90 mmHg,若高血压患者合并有糖尿病或慢性肾病,血压控制目标为<130/80 mmHg。

④有条件时可以给病人吸氧。

⑤若经急救症状未缓解或血压无法降到正常水平,应及时转送医院抢救。

⑥分析诱因,避免复发。