第二节 急性心肌梗死

一、疾病概况

急性心肌梗死是在冠心病基础上,发生冠状动脉急性闭塞、血流急剧减少或中断,导致心肌严重缺血而致坏死,属于冠心病的严重类型。急性心肌梗死病情重,死亡率高,老年人的发病率明显高于成人,及早发现有利于降低死亡率。据报道,美国每年约有80万人发生心肌梗死,我国心肌梗死发病率低于欧美国家,但近年也在逐渐上升。另外,气候对急性心肌梗死的发生也有明显的影响。研究发现,每年的11—翌年1月和3—4月这两个时间段是发病高峰期,温度急剧变化、大风天气、寒冷天气等都与急性心肌梗死的发病关系密切,值得注意。

二、病因

严重的冠状动脉粥样硬化引起管腔极度狭窄,并在此基础上出现冠状动脉完全闭塞,导致心脏血供完全中断,是急性心肌梗死的主要病因。导致冠脉完全闭塞的原因是粥样斑块破裂、出血导致的血栓形成。据统计,冠状动脉原有狭窄程度超过75%的时候,很容易出现完全闭塞;而冠状动脉原有狭窄程度低于75%,则发生完全闭塞的几率大大降低。另外,约有10%的急性心肌梗死病例是由冠状动脉痉挛引起的。其他疾病(如外来血栓栓子栓塞冠状动脉、冠脉先天畸形等)也可以引起急性心肌梗死。

发生急性心肌梗死后,心脏收缩力减弱,心输出量下降,心率加快或出现心律失常,动脉血氧含量降低,血压下降。心肌梗死后,梗死部位的心肌变薄而非梗死部位的心肌增厚,导致左心室体积增大、形状改变,最终引起心力衰竭甚至心源性休克。

三、临床表现

60%以上的心肌梗死患者在心肌梗死发生之前一周左右常常会出现先兆症状,例如心绞痛的发作次数频繁,发作时疼痛程度加剧。有的患者会出现胸闷、气短、心前区隐痛、呼吸困难等症状。消化道症状如食欲不振、恶心呕吐、上腹饱胀等,甚至牙痛、咽喉痛、颈肩部痛、疲惫乏力、心慌等,都有可能是心肌梗死发生的先兆。

心肌梗死典型临床表现多为心前区剧烈疼痛,较心绞痛范围更广、持续时间更长,休息或服药后不能缓解;病人烦躁、胸闷憋气、有濒死感觉。呼吸困难也是急性心肌梗死的典型表现之一,伴有咳嗽、咳痰等。年龄较大的老人甚至可能以呼吸困难为唯一表现,因此对于年纪较大的老人,若以往没有呼吸系统疾病情况下突然出现哮喘,应警惕急性心肌梗死的可能。

部分病人症状不典型,特别是糖尿病患者容易出现无痛型心肌梗塞,或者表现为胃痛、牙痛、左肩背痛等。如果出现平素健康,首次发生心绞痛;原有心绞痛的冠心病人出现心绞痛加剧、心绞痛伴心律失常、大汗淋漓、夜间心绞痛发作等,应充分考虑急性心肌梗死的可能。

一些本身就罹患一些基础疾病的老年患者在心肌梗死发生时还可以出现基础疾病症状加重或突出,掩盖心肌梗死症状的情况。例如患者本身患有肺心病,心肌梗死时出现的胸闷、心慌、气短等,很容易被误认为是肺心病加重。另外,有不少老年患者在心肌梗死时会合并脑血管意外,临床称为心脑综合征。这些情况下往往会因为其他症状更为突出或症状重叠而忽视心肌梗死的存在,应提高警惕。

四、诊断和鉴别诊断

对于典型的心肌梗死,根据患者的症状、体征,辅以心电图检查和一些实验室检查结果就可以明确诊断。心肌梗死导致心肌细胞坏死,心肌内的多种酶被释放进入血液循环,通过心肌酶谱检查可以发现血清酶增高,如肌酸激酶、天冬氨酸转移酶、乳酸脱氢酶等。此外,放射性核素扫描、超声心动图、核磁共振(MRI)等手段也是临床常用的心肌梗死辅助检查手段。对于前文所述的一些不典型或多种疾病重叠的情况,应高度警惕急性心肌梗死的可能。

急性心肌梗死需要和以下一些疾病进行鉴别诊断。

(1)心绞痛

心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点见表2.1。

(2)外科急腹症

由急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病引起的外科急腹症主要表现为腹部疼痛,有时可以放射至胸部附近而与急性心肌梗死混淆。通过病史、心电图检查、心肌酶谱检查可以鉴别。

(3)急性心包炎

急性心包炎也表现为剧烈的心前区疼痛,呼吸和咳嗽时疼痛会加剧,同时伴有发热。心肌酶谱检查没有血清酶增高的表现。

五、家庭急救措施

①绝对卧床休息,保持环境绝对安静,避免不良刺激。在医生到达之前,家属不要离开病人,以随时观察病情变化。

②持续高浓度吸氧。家庭中备有氧气瓶的,应迅速给病人吸氧。有血压计的家庭可以定时测量血压,了解血压变化。

③舌下含服硝酸甘油片1~5片,每次间隔3~5 min;吞服速效救心丸15~30粒。

④病人若有烦躁不安,可适当服用安定等镇静剂1~2片。

⑤家中备有阿司匹林的,可以给病人口服,或嚼服肠溶阿司匹林150~300 mg,可以降低死亡率。

⑥尽早、尽快拨打120急救电话呼救,或者在专业医师指导下转送医院。切不可贸然把病人送往医院,以免路上颠簸导致病情恶化(图 2.4)。

⑦家中有冠心病病人应常备急救用药和器械,并放置在固定地点或醒目位置。